來源：北京商報

　　作者：胡永新

　　“北京商保十八條”落地。商保數據2月12日，支付一份由北京市多個部門聯合印發的京破局條《北京市支持商業健康保險高質量發展的若干措施》出現在北京市醫保局官網首頁。對于部分人而言，新政協同這或許是打通一次尋常的政策發布。但在保險業內人士眼中，壁壘這份文件的產業措辭里藏著許多個突破，如明確要打通醫保醫療數據共享通道；提出商保創新藥可不受“一品兩規”限制；將老年人和慢病人群以“鼓勵”的商保數據姿態寫入投保條件。

　　進一步而言，支付此次發布的京破局條“北京商保十八條”將刀刃對準了更深層的病灶：商業健康保險發展了數十年，或許始終沒能真正讀懂中國人的新政協同就醫檔案。在業內人士看來，打通這背后，壁壘數據在沉睡，產業精算在盲飛，商保數據萬億門檻前的健康險行業，太需要一個能看見真實風險的“黎明”。

　　解凍“數據孤島”

　　過去二十年，商業健康保險的產品定價，很大程度上依賴這套“向后看”的經驗主義邏輯——根據過去賠了多少錢，推測未來該收多少錢。

　　這套邏輯在重疾險時代勉強夠用，但當創新藥械以每年十幾個百分點的速度迭代、當CAR-T療法單次費用突破百萬元時，歷史數據徹底失效了。

　　北京市醫保局日前聯合金融監管、衛健、經信等多部門印發《北京市支持商業健康保險高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》）。《若干措施》第一條，劍指這個最頑固的癥結。《若干措施》寫道：在確保數據安全、合法合規前提下，探索建立醫療費用、健康體檢、影像檢查等數據共享機制。這寥寥數十字，在業內掀起的波瀾遠非字面所能承載。

　　眾托幫聯合創始人兼總經理龍格將其定義為此次“最利好商保且影響深遠的政策之一”。他解釋說，這將從根本上解決商保產品設計缺乏精算數據的痛點。

　　過去商保公司設計一款特藥險，或許只能參考藥品說明書上的適應癥發病率，再疊加海外市場的賠付經驗。在業內人士看來，中國患者的就醫路徑、用藥習慣、臨床方案與歐美截然不同，用外推法算出的費率，要么貴得沒人買，要么賠得撐不住。新政打開的，毫無疑問是醫保端沉淀了二十余年的真實診療數據庫。

　　整體而言，《若干措施》制定了十八條措施，包括加強商業健康保險產品創新供給、深化商業健康保險與醫藥產業協同創新、提升商業健康保險服務能力、優化商業健康保險結算模式、加強商業健康保險協同監管、強化組織保障在內的六方面。

　　數據顯示，2014—2024年，中國商業健康保險增速達到20%，在多層次醫療保障體系中的重要性逐漸提升，但面臨發展挑戰。業內人士分析表示，商業健康保險行業應立足多層次醫療保障體系定位，錨定民生痛點，以醫療數據驅動產品優化與風險定價升級，加強與基本醫保的有效銜接，充分發揮商業保險風險轉移的核心功能；同時需構建全生命周期服務體系，整合優質醫療資源、創新健康管理服務，實現從“事后賠付”向“全方位健康管理”的價值延伸，切實滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。

　　近年來，創新藥械研發持續突破。與此同時，公眾健康意識日益增強，對醫療服務的需求也日趨多樣化和個性化，亟須構建與之相適應的多層次醫療保障體系。龍格表示，最利好商保且影響深遠的政策還包括推動“商保創新藥目錄”落地并給予支付政策傾斜，如不計入DRG、不受“一品兩規”限制，掃清高值創新藥進入商保保障范圍的臨床使用障礙。

　　根據《若干措施》，在支持創新藥械臨床應用方面，商保創新藥可不受“一品兩規”限制，探索通過“雙通道”機制在定點醫療機構或協議藥店保障供應。對符合條件的新藥新技術費用，不計入DRG病組支付標準，單獨支付；商保創新藥應用病例可不納入醫保按病組付費范圍，經審核評議程序后支付。

　　更多潛在投保對象“被瞄中”

　　2025年商業健康保險保費最終定格在9973億元。

　　這一數字在保險業經營情況表上只是尋常一行，但業內人士知道它有多重：距離市場心心念念的萬億門檻就差一步。

　　這步差在哪里？根據業內描繪的數據畫像：曾經撐起健康險半壁江山的重疾險，正在經歷持續失速。預定利率下調推高了產品價格，保障責任從30種擴充到130種推升了件均保費，賠付率走高擠壓了供給空間。消費者花更多錢，買到同等保額變得更難，供需之間出現了微妙錯位。

　　與“一冷”對應的，是醫療險的“一熱”。據估算，2025年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額達147億元，連續四年年復合增長率70%。

　　那些月保費幾十元、保額上百萬元的百萬醫療險，接棒成為市場主力。但這類產品有著嚴苛的風險篩選邏輯——健康狀況欠佳的老年人、已患慢病的非標體、職業風險偏高的新業態從業者，大多被擋在門外。

　　《若干措施》擊穿了這道隱形圍墻：“鼓勵商業保險公司按照風險可控、商業可持續的原則，適當放寬投保條件，將老年人、患病人群、慢病人群等納入保障范圍，更好滿足‘一老一小’、既往癥等不同群體的健康保障需求。”

　　這并非簡單的普惠倡議，而是配套了支付端的實質性支持。《若干措施》明確提出，研究參保職工可使用醫保個人賬戶資金為本人及家庭成員購買符合條件的商業健康保險產品。鼓勵用人單位利用補充醫療保險等優惠政策（補充醫療保險費的提取額在本用人單位上一年職工工資總額4%以內部分從成本中列支），購買商業補充醫療保險。

　　這意味著，那個沉淀在北京職工醫保卡里、能用于定點藥店買藥的個人賬戶余額，有望成為商保市場穩定且龐大的潛在資金池。

　　北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，進一步放開個人賬戶購買商業健康保險的使用范圍，將為保險公司帶來新的籌資來源，助力個人健康保險產品銷售。同時，明確鼓勵發展企業補充醫療保險，為企業所得稅減免提供便利，也將進一步促進企業團體健康保險發展。

　　在龍格看來，研究允許使用醫保個人賬戶資金購買商保，這為商保市場開辟了穩定且龐大的潛在資金池，這里還包括了團險。這些措施分別從數據基礎、產品價值和支付來源三個核心層面為商保高質量發展提供了關鍵支撐。

　　在“放寬投保條件”之后緊跟著“優化服務體驗”。《若干措施》提出，研究利用醫保和第三方信息平臺提供線上投保、權益查詢、理賠服務；鼓勵商保公司與康復護理機構合作，提供疾病預防、慢病管理等綜合服務。從“保健康人”到“保人健康”，行業轉型的航向被寫進了政策文本。

　　角色應向“主動協同”靠攏

　　兩個月前，2025創新藥高質量發展大會在廣州召開，19種藥品納入首版商保創新藥目錄。臺下的險企“心里清楚”，這份名單的分量不止于十幾款藥品。

　　兩個月后，北京的十八條措施向險企進一步釋放了明確信號。龍格表示，《若干措施》發布的背景是當前個人醫療自費負擔較重，基本醫保對高值創新藥支付能力有限，同時北京作為醫藥產業中心需要商保作為重要支付方。基于此，其核心意義在于響應國家保險業“新國十條”、商業健康保險高質量發展等文件精神，通過打通醫保、商保、醫藥產業之間的壁壘，將商業健康保險從“被動補充”轉變為“主動協同”的角色，以構建多層次醫療保障體系，支持醫藥創新并滿足群眾多元化的健康保障需求。

　　多位業內人士將過去一年視為中國商業健康保險“3.0時代”的元年。1.0時代是重疾險獨大，2.0時代是醫療險崛起，3.0時代的標志則是產品結構的均衡化，醫療險、失能險、護理險各就其位；產品設計的定制化，從千人一面轉向千人千面；核心競爭力的遷移，定價能力不再來自銷售話術，而是來自對醫療資源的整合、對健康數據的解讀、對風險鏈條的預判與干預。

　　“在《若干措施》發布的背景下，險企必須從過去同質化的‘費用報銷型’保險，向基于數據的精準產品設計、與醫藥產業深度協同的‘價值支付型’保險，以及融合健康管理的‘主動風險管控型’服務轉型。”龍格表示，北京的險企應抓住政策紅利，積極對接數據平臺以優化精算模型，深耕如腫瘤、罕見病等細分領域的創新藥險產品，并加快布局“保險+健康服務”生態，通過提供疾病預防、慢病管理等服務來提升用戶黏性與風險控制能力。

　　在業內人士看來，我國商業健康保險其發展關鍵在于多維度的突破：比如，在產品設計上，要從標準化產品、固定人群向多元化產品、精準定制轉型；在核心競爭力上，醫療資源整合與服務交付能力、大數據賦能的精準定價與風控能力都將成為制勝關鍵。